foto1
foto1
foto1
foto1
foto1

Міська лікарня №1

Тернопільська міська комунальна лікарня швидкої допомоги



Синдром Коуніса (клінічний випадок)

За даними різних авторів, від 10,0 до 35,0 % усього населення світу страждають на алергічні захворювання. Лише при звичайному харчуванні протягом доби людина отримує в середньому близько 120 потенційних харчових алергенів. Враховуючи приріст за останні роки як частоти коронарного синдрому, так алергічних захворювань, таке поєднання патологій є актуальним в практиці лікаря, а знання клініко діагностичних особливостей дозволить більш диференційовано підходити до лікування таких хворих. Клінічна маніфестація ішемії міокарду, що супроводжується алергічними реакціями або розвивається на тлі алергії (гіперсенсибілізації) описана в кардіологічній літературі як синдром Коуніса (СК) або алергічний інфаркт/ нестабільна стенокардія. Найтиповішими симтомами є раптова поява тиснучих або пекучих болей за грудиною, задишки, тахікардії або брадикардії, запаморочення, аритмії, гіпотензії, тошноти, блювоти, діареї, блідості шкіри, кропивниці, шкірного зуду, пітливості. Найчастішими ЕКГ ознаками СК є депресія чи елевація ST-T сегменту, інверсія зубця Т, зниження вольтажу зубця R, порушення АV провідності, аритмії.  Запорукою правильного діагнозу є правильно зібраний анамнез з акцентом на алергологічний статус.

Представляємо клінічний випадок пацієнтки С., 60 років, доставленої бригадою швидкої допомоги у відділення невідкладних терапевтичних станів Тернопільської міської лікарні швидкої допомоги  із проявами алергії по типу набряку Квінке. Явища свербіжу шкіри та набряку обличчя, утруднене дихання, хвора відмітила раптово, після вживання кондитерської здоби. Бригадою швидкої допомоги здійснено ряд заходів спрямованих на усунення проявів алергії. Проте стан покращився незначно, наростала задишка, серцебиття, зявилися відчуття тиснучих болей за грудиною із іррадіацією в обидві верхні кінцівки, відчуття страху смерті, холодний піт і хвора була госпіталізована. З анамнезу відомо, що у хворої артеріальний тиск підвищений впродовж 10 років. Обєктивно: Стан хворої важкий, в свідомості, адекватно відповідає на запитання. Задовільного живлення. Шкірні покриви вологі, бліді, на шкірі обличчя та верхній частині тулуба спостерігається висипка плямисто-зливного характеру, виражений набряк обличчя та шиї, утруднене дихання. Температура тіла 36,7 °С. Пульс аритмічний, задовільного наповнення, частота 110 - 130 уд. за 1 хв. АТ- 140/90 мм. рт. ст. Аускультативно діяльність серця аритмічна, екстрасистолія, тони дещо ослаблені. ЧД - 24 хв, аускультативно - в легенях жорстке дихання з обох сторін. Живіт звичайної форми, при пальпації неболючий, печінка дещо побільшена, на 1 см виступає з-під краю реберної дуги, край еластичний, неболючий. С-м Пастернацького (-) з обох сторін, набряки на нижніх кінцівках відсутні. Попередній діагноз: Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке). ІХС.Гострий коронарний синдром?

Після проведеного обстеження встановлено: відсутність патологічних змін у загальному аналізі крові та сечі. Рівень тропоніну крові  підвищений. ЕКГ: на момент поступлення (8.03.2013 р. (див. мал.))  – Синусова тахікардія, часта суправентрикулярна екстрасистолія. Гостра блокада передньої гїлки ЛНПГ. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.  Через 12 год після поступлення стан хворої погіршився, наросла загальна слабість, задишка, серцебиття, пітливість, спостерігалась лабільність АТ.  ЕКГ в динаміці (9.03. 2013 р.) - поява інверсії зубця Т в І, aVL, V1, V2, V3–  Синусовий ритм, ЧСС - 87/хв.. Інтервал Q-T – 458 мс. (вікова норма 0,282 -0,422). ЕХО: ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Невиражена гіпокінезія в ділянці перегородки та верхівки. На основі даних обстеження встановлено клінічний діагноз: ІХС: Гострий інфаркт міокарду без зубця Q в ділянці передньої стінки ЛШ та перегородки (від 8.03.13 р) . Гостра блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса (від 8.03.13 р). Транзиторна суправентрикулярна екстрасистолія (від 8.03.13 р). ГСН Killip ІІ (8.03.13 р)/ Гіпертонічна хвороба, ІІ стадія,  ступінь АГ І. Гіпертензивне серце (Гіпертрофія лівого шлуночка). CН І ст..  Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке). 

 

В результаті лікування стан хворої покращився, спостерігалася позитивна ЕКГ-динаміка. Дані холтерівського моніторування, проведеного перед випискою засвідчили відсутність ішемічних змін сегменту ST та порушень ритму.  Хвора у задовільному стані виписана додому під спостереження сімейного лікаря та кардіолога поліклініки.